Опросник – история подопечного

История подопечного

Заполните каждое из полей, приведенных ниже

Состояние здоровья подопечного, включая диагноз или диагнозы

Время и обстоятельства выявления диагноза или диагнозов

Ограничено ли получение помощи по сроку?

Да

Нет

Срок для получения помощи, включительно

Информация о семье, в частности: о ее составе, профессиях, братьях, сестрах, домашних животных

Информация о подопечном, в частности: о увлечениях, целях, достижениях, особенных моментах

Причина, по которой нужны ТСР

Главная мысль вашей истории

Есть ли у вас возможность записать короткие видеоролики о повседневной жизни и реабилитации?

Да

Нет

От 2 до 10 качественных фото

Хотите ли вы добавить дополнительную информацию?

Да

Нет

Дополнительная информация

После заполнения анкеты и проверки документов с вами свяжется наш сотрудник для подписания документов